EL DUELO EN PSICOTERAPIA I
El duelo es un proceso que experimentamos tras una pérdida significativa de una relación importante que nos une a alguien o algo. Es una reacción conocida y experimentada, muchas veces sin ser plenamente conscientes, por todos los seres humanos. Sin embargo, a veces las emociones que van unidas a este proceso son socialmente rechazadas, ignoradas o reservadas a la soledad de cada individuo.
1. INTRODUCCIÓN
Cuando hablamos cotidianamente de la palabra duelo la mayoría de las veces viene a nuestra cabeza unido a la palabra muerte.
Está claro que el proceso de duelo va precedido por una pérdida, que en muchas ocasiones se produce tras la muerte de un ser querido pero que en otras muchas está ligado a la pérdida de un objeto relacional al que nos unía un fuerte vínculo. José Zurita y Macarena Chías apuntan en su libro El duelo terapéutico que el proceso que se pone en marcha ante la pérdida de un ser querido también funciona cuando sufrimos otro tipo de pérdidas como puede ser un fracaso emocional, perder el trabajo, la necesidad de emigrar del país de origen, etc. (Zurita y Chías, 2009)
Alba Payás en su libro Las tareas de duelo define este proceso como la pérdida de la relación, la pérdida del contacto con el otro, que rompe el contacto con uno mismo. Es una experiencia de fragmentación de la identidad, producida por la ruptura de un vínculo afectivo: una vivencia multidimensional que afecta no sólo a nuestro cuerpo físico y a nuestras emociones, sino también a nuestras relaciones con los demás y con nosotros mismos, a nuestras cogniciones, creencias y presuposiciones y a nuestro mundo interno existencial o espiritual. (Payás, 2010)
John Bolwby en su conferencia Separation and Loss (separación y pérdida, 1968) apunta que muchos de los trastornos que debemos tratar en nuestros pacientes se remontan, al menos en parte, a una separación o una pérdida que tuvo lugar, bien recientemente o en algún período temprano de la vida. La ansiedad crónica, la depresión intermitente, las tentativas de suicidio o su consumación son algunos de los trastornos más corrientes que hoy sabemos pueden referirse a estas experiencias. Por otra parte, las rupturas prolongadas o repetidas de los vínculos madre-hijo durante los primeros 5 años de vida, son especialmente frecuentes en sujetos diagnosticados más tarde como personalidades psicopáticas o sociopáticas.
La mayoría de las personas interiorizan este proceso como una estrategia natural e intrínseca a la vida humana, atravesándolo con la compañía de familiares y seres cercanos. Sin embargo, otras muchas personas no completan el proceso entero de duelo, quedando estancados en alguna de sus fases sin llegar a desprenderse ni despedirse del todo de lo que perdieron. Esta energía que ponemos en seguir en contacto nos impide volver a contactar plenamente con nuevos objetos relacionales y de esta forma crear nuevos apegos. Así podemos encontrarnos con personas que llegan a terapia en la vida adulta expresando: “insatisfacción en la vida, ansiedad, depresión, dificultades para permanecer en una relación de pareja estable, insomnio…” Muchas de ellas ligadas a una pérdida que nunca se resolvió, entendiendo como duelo resuelto el haber sido capaces de despedirnos para siempre de la relación que perdimos, aceptando que nunca volverá de la manera que la conocimos y habiéndonos permitido expresar las emociones ligadas a esta pérdida.
2- CUANDO LAS RELACIONES SE CREAN: LA VINCULACIÓN Y EL APEGO
Sobre la necesidad de relación
Los seres humanos somos relacionales por naturaleza. Vivimos en sociedad, creamos parejas, crecemos en núcleos familiares, incluso dirigimos los avances tecnológicos hacia la creación de nuevas formas de contacto, de redes sociales (facebook, twiter, twenty…) todas ellas formas de permanecer en contacto y en relación con otros seres humanos.
A lo largo de nuestra vida construimos vínculos que nos permiten satisfacer nuestras necesidades de seguridad y protección como niños, para desarrollar nuestra identidad como adolescentes y para dar y recibir amor como seres maduros en nuestra vida adulta.
Varios autores han escrito sobre la necesidad primaria de relación en el ser humano. Richard Erskine junto con otros autores en 1999 describieron que es a través de las relaciones con lo que es externo como creamos nuestro mundo interno. Cada vez que nos comunicamos o entramos en conexión con lo de fuera generamos sentimientos, pensamientos, fantasías, deseos y esperanzas. El mundo interno que creamos con este material está dentro de nuestra piel y es la respuesta a las múltiples interacciones con lo que nos rodea, sean personas o cosas.
Para organizar toda esta información de forma que tenga sentido es también esencial el contacto externo: sin la relación con los otros no hay capacidad de dar significado a la experiencia interna, no hay posibilidad de identificar nuestras necesidades básicas como humanos, ni de generar la acción necesaria para buscar satisfacción a dichas necesidades. La vida, y lo que en ella ocurre, no puede tener sentido sin relaciones interpersonales, y este significado emerge en la mediación satisfactoria entre la relación con los demás y nuestro mundo interno (Erskine y otros, 1999)
Las relaciones interpersonales nos ayudan a definir los límites de nuestra identidad, quiénes somos y hasta dónde llega nuestro espacio vital en relación con el de los demás.
Stern (1985) nos dice que el impulso de conectar con el exterior surge desde el momento en que el bebé nace y empieza a relacionarse con la madre.
Si un niño, por alguna razón, no recibe contacto o es aislado emocionalmente de sus cuidadores, aunque pueda sobrevivir físicamente, las consecuencias psicológicas son devastadoras, pues no va a ser capaz de desarrollar una personalidad adecuada. (Winnicott,1979,1993)
Sobre la vinculación
John Bowlby, en la teoría de la vinculación que desarrolló entre 1979 y 1988, expone que la razón principal por la que el niño tiende a vincularse con la madre es su necesidad de seguridad y protección; y en ese sentido el impulso de vinculación es una reacción natural de supervivencia. El adulto actúa como una base de seguridad de la que el niño aprende a separarse de forma progresiva, para poder explorar y aprender del exterior, retornando a esa figura de referencia cuando la necesita, como espacio de protección y seguridad.
La búsqueda de proximidad, según Bowlby y sus discípulos, es una estrategia de regulación afectiva innata en el niño cuya función es la protección ante amenazas físicas o psicológicas y el alivio del malestar emocional. Si esta figura de referencia, que se ha convertido en una fuente de seguridad, desaparece o el niño siente que puede desaparecer, éste reacciona con señales de protesta emocional intensa. Esta respuesta ante la separación de sus cuidadores pasa por varios estadios o fases emocionales: la protesta, en la que el niño se aflige y rechaza el consuelo de los demás: llorar, gritar, enfadarse o patalear constituyen, pues respuestas normales a la separación, cuya función biológica es intentar restablecer el vínculo con el cuidador. Si el niño no consigue atraer la atención del cuidador entonces aparecen la tristeza, el aislamiento, la apatía y la desesperanza. Finalmente, si sigue sin restablecerse el contacto el niño llega a claudicar desvinculándose y de forma activa rechaza los posibles contactos posteriores con el cuidador.(Bowlby y otros,1968)
Mary Ainsworth (1978), describe cuatro estilos de vinculación entre los niños y sus figuras parentales de referencia que para ella estarían directamente relacionados con el tipo de duelo que desarrollaremos en la vida adulta.
Los cuatro estilos de vinculación son:
- Estilo de vinculación segura:
Será adoptado por aquél niño que tenga un cuidador presente, en quien se puede apoyar, que se preocupa, a quien puede pedir ayuda y que responde; y a partir de esta experiencia desarrollará una imagen de si mismo como alguien valioso, que merece ser querido y, por tanto, con una buena autoestima que constituirá la base de todas sus relaciones con los demás.
- Estilo de vinculación insegura:
1. Dependencia compulsiva: Se desarrollará cuando el cuidador es inconsistente, es decir, a veces cálido, a veces frío y ausente.
2. Vinculación insegura-ansiosa: Cuando el cuidador está preocupado por sus cosas, autocentrado, enfadado o demasiado ocupado y no es consciente de las necesidades del niño. Entonces el niño interioriza un estilo donde sólo manteniendo sus demandas de forma incesante va a poder permanecer vivo, y para él, no estar en contacto con el adulto es una experiencia terrorífica.
3. Vinculación insegura-evitativa: Las figuras parentales de referencia en estos casos son emocionalmente fríos. Para estos adultos el niño es una carga, el mensaje es “el contacto es doloroso” y la defensa es “no te acerques”.
4. Vinculación insegura-desorganizada: Niños que no muestran un modelo coherente de respuestas, habitualmente con padres que han sufrido traumas que no han sido resueltos.
John Bowlby sugirió (1993) que los estilos de vinculación insegura-ansiosa podrían asociarse a formas de duelo crónico, mientras que los estilos inseguro-evitativos podían dar lugar a duelos inhibidos o pospuestos.
3- CUANDO LAS RELACIONES SE PIERDEN: EL DUELO
Psicobiología del proceso emocional
Joseph LeDoux (1989-1999) explica en un trabajo realizado sobre el cerebro emocional cómo se produce el circuito neurológico de la experiencia de trauma. Él describe que la información sensorial sobre el acontecimiento que viene del exterior entra en el sistema nervioso central (a través de la vista, el olfato el oído y el tacto), llega al tálamo y pasa a la amígdala donde se realiza una primera integración parcial. Después pasa al hipocampo, donde tiene lugar un análisis más avanzado para terminar la última parte de procesamiento en el neocórtex.
La amígdala tiene dos cometidos: interpretar el valor emocional de los datos recibidos y vincular a estos datos una significación emocional. Para ello, coteja la información recibida como input con las representaciones internas del mundo externo que tiene almacenadas en forma de memoria implícita, imágenes y/o recuerdos inconscientes. Así hace una valoración (inconsciente) de la información recibida, y a partir de ahí le asigna un impacto emocional más o menos intenso según estas referencias del pasado implícitas. La función de esta alerta emocional es reactivar todo el sistema, especialmente el hipocampo, aumentando funciones mentales como la atención, la percepción, la movilización de recuerdos, la mejora de la planificación de conductas y la integración.
Después la información pasa a ser evaluada por el hipocampo, que ha sido activado en mayor o menor grado según el nivel de estimulación fisiológica. Esta estructura es la responsable de evaluar cómo la información recibida en un momento dado contrasta, se relaciona, discrepa o se ajusta espacial o temporalmente a otra preexistente similar asociada a referentes del pasado (Le Doux, 1999)
La función subsecuente del hipocampo es determinar si esta información es olvidada a corto plazo, o bien hay que mantenerla en la memoria más permanente. Después, se organiza y activa la información ya en el neocórtex, cuya función es regular la interacción con el mundo. Planifica la conducta asociada como respuesta a lo acontecido.,
De esta forma podemos explicar cómo reaccionamos con un alto nivel de activación emocional ante determinados estímulos: una canción, el olor de un perfume, una frase, un lugar, un sonido, un clima determinado…que nos conecta con alguna experiencia traumática del pasado. La situación que vivimos en el momento presente no es la misma que ocurrió entonces pero la alerta sintomatológica ya está ahí antes de que la cognición pueda producirse; lo que explica por qué la experiencia provoca emociones que no podemos controlar.
Bessel van der kolk (1996) describe cómo la fuerza de activación del hipocampo es directamente proporcional a la intensidad de activación de la amígdala. Cuanta más significación emocional haya asignado la amígdala a la información recibida, más atención pondrá el hipocampo al examinarla, y a la vez la memoria será activada con más retención de los detalles. Esto explica por qué no nos acordamos de dónde estábamos el año pasado y podamos recordar qué había a nuestro alrededor el día que nos dieron una mala noticia, o que presenciamos un accidente.
A partir de un cierto punto de activación, parece que la sobreestimulación de la amígdala interfiere en la activación del hipocampo y entonces éste fracasa en su misión de integración de la información traumática.
El proceso de pérdida
• Etapas del duelo y sus características
Ha habido diferentes autores que han ordenado las etapas o fases que atravesamos ante la pérdida de alguien o algo emocionalmente significativo. Aquí revisaremos algunos de ellos.
Bowlby en un trabajo publicado en 1961 señaló que el duelo puede dividirse en tres fases principales, que posteriormente se ampliaron a cuatro:
1. Fase de embotamiento.
La persona se siente aturdida e incapaz de aceptar la noticia. En algunas ocasiones describen no sentir nada durante minutos y posteriormente sorprenderse al darse cuenta de que están llorando. Esta calma antes de la tormenta quedaba a vece rota por una descarga de extrema emoción, por lo general de pavor, pero con frecuencia de ira y en algún caso de un júbilo paradójico.
2. Fase de anhelo y búsqueda de la figura perdida.
Durante esta fase la persona apenada está sumida en una tendencia a buscar y recuperar la figura perdida. Los componentes de esta secuencia son los siguientes: movimiento incesante por el entorno y búsqueda con la mirada; pensar incesantemente en la persona perdida; establecer un conjunto perceptivo correspondiente a dicha persona, es decir, una disposición a percibir y prestar atención a cualquier estímulo que sugiera su presencia e ignrar aquellos otros que no pueden referirse a esta finalidad; dirigir la atención a aquellas partes del entorno en las que es probable pueda estar la persona perdida; llamarla.
3. Fase de desorganización y desesperación.
Bowlby describió que la frecuencia con que aparece la ira como parte de un duelo es muy alta así como era corriente sentir cierto grado de autoreproche, centrado habitualmente en algún pequeño acto de omisión, o cometido en relación con la última enferme dad o con la muerte.
4. Fase de un grado mayor o menor de reorganización.
El modelo que exponen José Zurita y Macarena Chías en su libro El duelo terapéutico (2009) divide el proceso del duelo en nueve fases clasificadas en tres etapas:
ETAPA COGNITIVA
1. Fase de negación
Podría ser comparable a la fase de embotamiento que Bowlby describió. La doctora Kübler Ross se refiere a esta etapa como “ el momento que nos permite amortiguar el dolor ante una noticia inesperada e impresionante; permite recobrarse. Es una defensa provisional y pronto será sustituida por una aceptación parcial: No podemos mirar al sol todo el tiempo”
La negación sería por tanto y según estos autores la defensa más poderosa que tenemos y nos ralentiza el enfrentarnos con el hecho de la ausencia de la relación y se manifestaría de diversas formas como hablar en presente de la persona fallecida, pensar que en cualquier momento un puede hacer que su pareja que le dejó vuelva…
2. Fase de racionalización
Consiste en entender las razones de la pérdida racionalmente y darnos una explicación coherente de la misma.
Necesitamos saber el por qué la relación se acabó y comprender que no hay vuelta a tras.
