UTILIDAD DEL MINDFULNESS
Las técnicas que buscan que el paciente tenga experiencias mindfulness persiguen, ante todo, que la persona se deje llevar por las sensaciones que percibe. Se trata de promover, poner como punto fundamental de referencia, las sensaciones y emociones, dejando que ellas actúen de forma natural. Esto posibilita que la persona deje (permita) que determinadas actividades (emociones, cambios fisiológicos, etc.) que operan de forma autónoma (SNA) se regulen de acuerdo con sus propios sistemas naturales de autorregulación. La falta de información sensorial, activa (uso de técnicas de control, distracción, etc.) o pasiva (no atendiendo de forma intencional a dicha información), impide al organismo la información precisa y necesaria para tengan lugar los modos naturales de aprendizaje. Tomemos como ejemplo la conducta sexual. Masters y Johnson (1970) insistieron en definir como el rol de espectador el comportamiento de quien voluntariamente se aleja (pensando en otra cosa, ocupándose de otros temas, etc.) en una interacción sexual. Suponiendo que al no atender a estímulos que pueden provocar una excitación sexual se puede ejercer un control sobre ella, se obtiene precisamente el efecto contrario: sólo es posible "controlar" la excitación sexual cuando la persona recibe la información sensorial que acontece en esa experiencia. No es posible un aprendizaje sin información ligada a su ejecución. Es más, el aprendizaje será más eficiente cuanta más información se disponga.
El intento por bloquear el malestar, las emociones, el estrés, contraviene y altera, de forma física (fármacos) o psicológica (distracción, reestructuración, etc.) los mecanismos de feedback naturales del organismo que permiten regular. Este aspecto fue un elemento característico en el desarrollo de las técnicas de biofeedback y de los modelos de autorregulación que se propusieron para su desarrollo (ver Schwarzt, 1977). Puede señalarse, al igual que en el ejemplo antes comentado de la actividad sexual, que el único modo en que los servomecanismos (feedback positivo y negativo) del organismo pueden operar en cuando los canales de información sensorial reciben y transmiten la información relevante de un modo eficiente (ver Corrigan, 2004).
Esto no quiere decir que el uso de los fármacos o técnicas psicológicas como la reestructuración cognitiva, reducción de la activación fisiológica, distracción, etc., no sean adecuadas. Son procedimientos útiles y eficaces en determinados problemas y momentos, sin embargo deben considerarse con cautela. Cuando impiden que la persona experimente de forma real las sensaciones y emociones ligadas a una determinada situación pueden dificultar y agravar en problema en lugar de sortearlo. La racionalización y contextualización de un problema es necesaria pero la experimentación y aceptación de las sensaciones y emociones que nos procura es esencial. Esto es bien conocido en un ámbito especialmente relevante de la intervención psicológica: los trastornos de ansiedad. La exposición a las situaciones evocadoras de ansiedad y la experimentación de sus efectos es un elemento esencial en su tratamiento.
FUNDAMENTOS TEÓRICOS
El mindfulness parece haber surgido en torno al interés occidental por la tradición oriental y concretamente por el budismo Zen. El impulso, desde esta perspectiva, dado por Jon Kabat-Zinn ha venido en gran medida a insistir en este aspecto. La meditación como forma de experimentar y conseguir experiencias mindfulness. Este aspecto no obstante es más de carácter instrumental que básico. La meditación, o el uso de procedimientos cognitivos o fisiológicos (relajación) configuran diversas técnicas o procedimientos para conseguir los efectos perseguidos. Tradicionalmente se ha considerado que para conseguir una respuesta incompatible con la ansiedad se pueden utilizar diversas técnicas de relajación, meditación, el entrenamiento asertivo o la experimentación de situaciones positivas (audición de una música, etc.).
Fijándose más en aspectos básicos y conceptuales el entronque de mindfulness como procedimiento terapéutico se encuentra en el desarrollo de las denominadas nuevas terapias conductuales. Este tipo de terapias surgen al considerar el contexto como elemento principal en la explicación e intervención. Hayes (2004) y Hayes, Luoma, Bond, Masuda y Lillis, J. (2006) han venido a denominar como terapias de tercera generación aquellas que incluyen en sus componentes procesos de mindfulness y aceptación así como procesos de compromiso y cambio directo de conductas. Es aquí donde el mindfuness entronca con otros procedimientos terapéuticos como, por ejemplo, la terapia de conducta dialéctica (Linehan, 1993a y b), la terapia de aceptación y compromiso (Hayes, Strosahl y Wilson, 1999; Wilson y Luciano, 2002) o la terapia cognitiva centrada en su origen en modelos de procesamiento de la información en relación con la depresión (Segal, Williams y Teasdale, 2002).
La característica esencial de esta denominada tercera generación de la terapia de conducta (la primera se caracterizaría por su carácter empírico, experimental y centrado en el cambio directo de la conducta, y la segunda por la aportación de los modelos cognitivos), es, entre otras, que adopta una perspectiva más experiencial y opta por estrategias de cambio de carácter indirecto, más que las más habituales de carácter directo de la primera y segunda generación. Esto supone la consideración de un ámbito más amplio del cambio, no ceñido a elementos y aspectos concretos. La explicación de este cambio de proceder está en la relevancia conferida al contexto y a las funciones de las conductas más que a su forma (topografía en el análisis funcional clásico). Si lo que importa son las funciones de las conductas y no el modo en que se presentan, habrá de actuarse de forma genérica sobre dichas funciones. Esto supone un acercamiento más amplio e indirecto, pues para actuar sobre conductas concretas puede hacerse sobre otras conductas que también tienen esas funciones, aunque no estén implicadas concretamente en el problema objeto de consideración. La experiencia mindfulness, en lo que tiene de aceptación de las sensaciones y sucesos como ocurren, supone optar por experimentar conductas funcionalmente distintas de aquellas que pueden estar generando el problema por el que la persona pide ayuda, frente al intento por huir de las experiencias sin tener ocasión de experimentarlas. Una persona preocupada por controlar los imprevistos en el trabajo no tiene porque centrarse sólo en situaciones laborales sino en cualesquiera otras que tengan que ver con su ocurrencia imprevista.
Esta perspectiva amplia y abierta es más comprensiva y adaptativa que la se centra en el control de elementos concretos de forma descontextualizada. Por ello no es sorprendente que este tipo de terapias de tercera generación se hayan mostrado eficaces en problemas más amplios y menos definidos como los trastornos de personalidad (Linehan, 1993a y b). Se busca que la persona sea capaz de observar y sentir de forma natural (dejándose llevar) su comportamiento (el mindfulness como observación) y que al tiempo se comprometa con esa actividad (mindfulness como compromiso). El objetivo es estar abierto a la propia actividad, exploración que permita obtener datos para su posterior evaluación. No es incompatible, en absoluto, elegir experiencias, actividades, etc., y al mismo tiempo estar disponibles para experimentar y sentir tal cual las cosas sucedan (Robins, Schmidt, y Linehan, 2004). Nótese que este modo de proceder favorece la flexibilidad y la variabilidad en el comportamiento, característica esencial de su capacidad adaptativa.
APLICACIONES CLÍNICAS
Las aplicaciones clínicas del mindfulness han estado ligadas inicialmente a su papel como procedimiento de control fisiológico-emocional. En ese marco cabe considerar el papel que la meditación y la relajación tuvo sobre diversos trastornos psicofisiológicos. Los trabajos de Benson (1975) son paradigmáticos en este ámbito y ligan la relajación, meditación y trastornos cardiovasculares (ver Gremer, 2005).
Jon Kabat-Zinn es, no obstante, quien popularizó e impulsó el uso de la meditación mindfulness como procedimiento para tratamiento de trastornos psicofisiológicos o psicosomáticos. En 1979 creó el Centromindfulness en la Facultad de Medicina de la Universidad de Massachussets para tratar aquellos casos y problemas clínicos que no respondían adecuadamente al tratamiento médico convencional. Desde entonces el Centro viene aplicando el mindfulness-based stress reduction (MBSR) program a un amplio número de personas. Más de 15.000 pacientes han seguido el programa en ese Centro, además de otros muchos que se han aplicado en otros países. Esta actividad clínica ha supuesto también resultados en diversas investigaciones científicas. En ellas se ha constatado, por ejemplo, la utilidad del programa para modificar ciertas funciones fisiológicas e inmunitarias (Davidson y cols., 2003). Lo cierto es que desde la publicación en 1982 del primer trabajo sobre dolor crónico (Kabat-Zin, 1982) han aparecido estudios que muestran su utilidad en trastornos de ansiedad (Kabat-Zin, Massion, Kristeller, Peterson, Fletcher y Pbert, 1992) o en psoriasis (Kabat-Zin, Wheeler, Ligth, Skillings, Scharf y Cropley, 1998), por ejemplo.
Paul Grossman dirige el Instituto de Investigación mindfulness de la Universidad de Friburgo en Alemania y se centra también en el mindfulness como programa de control de estrés. Ha publicado recientemente un meta-análisis (Grossman y cols., 2004) sobre el uso de estos programas, en él se constata que a pesar de que aún el número de estudios es pequeño, los resultados muestran la utilidad del procedimiento tanto en muestras clínicas como en personas normales. Además de los trabajos recogidos en el meta-análisis cabe añadir otras aportaciones más recientes que muestran la utilidad del programa en cáncer (Galantino, 2003; Tacón, Caldera, y Ronaghan, 2004) y en transplante de órganos (Gross et al., 2004).
Más allá del uso de la meditación mindfulness como procedimiento de reducción del estrés, el mindfulness ha sido integrado en tres prodecimientos clínicos de gran interés y que, además, han aportado evidencia empírica de su utilidad. El primero es la terapia de conducta dialéctica. Marsha Linehan (Linehan, 1993) desarrolla un tratamiento basándose en el mindfulness y la aceptación para el abordaje de los trastornos de personalidad límite. Los resultados obtenidos le han caracterizado como un tratamiento empíricamente validado (Crits-Christoph, 1998). El segundo es la terapia cognitiva de la depresión, más concretamente la terapia cognitiva basada en mindfulness de la depresión (ver Scherer-Dickson, 2004). Esta fue desarrollada al considerar los elementos implicados en las recaídas en pacientes tratados por depresión (Teasdale et al., 2000; Teasdale, Segal y Williams, 1995) y ha mostrado la utilidad de este acercamiento (Ramel, Goldin, Carmona y McQuaid, 2004; Teasdale et al., 2002). El programa detallado de la aplicación está publicado paso a paso (ver Segal et al., 2002). Finalmente, mindfulness se haya integrado también en el proceder de la terapia de aceptación y compromiso, ya referida en este trabajo, por lo que viene a formar parte, como se ha comentado, de los procedimientos clínicos de las terapias de conducta de tercera generación.
Otro ámbito de investigación ha sido el referido a la consideración del mindfulness como un constructo susceptible de ser operativizado, evaluado y utilizado como criterio para relacionarlo con otras medidas clínicas. Así se ha desarrollado el inventario mindfulness de Friburgo (Buchheld, Grossman y Walach, 2002) y que ha sido estudiado en relación con el consumo de tabaco y de alcohol (Leigh, Bown y Marlatt, 2005). También se ha desarrollado una escala para pacientes de cáncer (Carlson y Brown, 2005).
CONCLUSIONES
El mindfulness plantea un punto de vista complementario con los recursos clínicos convencionales. La atención e implicación activa en el momento presente es congruente con el modo de hacer en la terapia cognitivo conductual. Donde sí puede producirse un cierto contrasentido es en el interés por aceptar las sensaciones y los elementos vividos frente a controlarlos. Esto es especialmente relevante en el caso de las respuestas emocionales así como en el aquellos problemas derivados de disfunciones psicofisiológicas. Resulta especialmente evidente que algunas funciones no están sujetas a control verbal, por ello sólo mediante experimentación real se puede ejercer un cierto aprendizaje sobre ellas y esto sólo es posible si hay una buena experimentación, una buena observación mindfulness.
El intento voluntario por controlar la respiración produce, muy probablemente, disnea. Quien tiene un ataque de pánico o un deseo irrefrenable por fumar y pretende controlarlo voluntariamente probablemente obtenga el efecto contrario. Solo hay una forma de "controlar" esas actividades involuntarias e indeseadas: dejándolas estar, dejando que ocurran, observándolas con la menor interferencia posible, dejando que se autorregulen automáticamente, que realicen su tarea los servomecanismos biológicos responsables de su actividad.
Las posibilidades de integrar esta técnica y este modo de proceder son muchas y aplicable a muy diversos trastornos. Germer, Siegel y Fulton (2005) han editado un libro específicamente dedicado a esto. En él se puede ver cómo actuar y con qué recursos en diversos ámbitos de intervención. Finalmente, recordar que elmindfulness como la terapia de conducta dialéctica, la terapia de aceptación y compromiso, la terapia de activación conductual y la psicoterapia funcional analítica, recogen, entre otras, la evolución propia de la terapia de conducta. Ello supone un reconocimiento acumulativo de las aportaciones producidas a lo largo de los años y también de críticas y propuestas nuevas, tal vez no tan nuevas, pero en todo caso renovadas, en la búsqueda de solución a problemas recurrentes que tal vez adoptan distintas formas aunque ejerzan efectos semejantes.
