D. Enrique Pallarés
Psicólogo y orientador de la conducta
LA ANSIEDAD. QUÉ ES Y CÓMO MANEJARLA
“Tengo ansiedad”..., “yo también”... Todos tenemos ansiedad. Y esto no es un juego de palabras, ni un acertijo, ni una evasiva.
La ansiedad es una emoción que experimentamos todos los seres humanos y todos los animales. Porque la ansiedad, originariamente es una emoción adaptativa, que nos avisa y hace reaccionar ante el peligro, una especie de aparato de alarma. Y los aparatos de alarma no son malos –todo lo contrario-, aunque pueden plantear problemas cuando se activan sin necesidad.
Pero, en conjunto, en general, es mejor que se active sin necesidad que no se active, que no funcione cuando es necesario.
“La evolución favorece a los genes ansiosos”. El miedo guarda la viña. Son mejor los falsos positivos que los falsos negativos.
Por eso, el objetivo es manejar o controlar la ansiedad; no suprimir.
Por eso, al poner título a mi último libro quise de destacar esta idea y me incliné por el de VIVIR CON MENOS ANSIEDAD. Manual práctico. [Ediciones Mensajero, Bilbao, 2009]. Precisamente en esta conferencia voy a tratar de resumir algunas de las orientaciones que propongo de forma más extensa en este libro. Así, pues, no se trata de Vivir sin ansiedad, sino de vivir con menos ansiedad, no de suprimir la ansiedad, sino de manejarla.
Conocer la ansiedad para manejarla. Sin descartar otras aproximaciones yo sigo fundamentalmente la de la terapia cognitivo conductual. Y la terapia cognitivo conductual tiene mucho de instrucción, de actividad docente. Es decir, la información sobre el tema, en este caso la ansiedad, forma parte de la terapia y el terapeuta actúa en parte como un profesor.
Pero, ¿qué es la ansiedad? La ansiedad: Una emoción compleja. No es una emoción primaria o simple, pues incluye otras: Miedo... Culpa,... Vergüenza,... Asco. Sobre todo, miedo. Miedo y ansiedad se solapan, pero se pueden diferenciar. Un elemento de la ansiedad es la sensación de amenaza. Pero, ¿qué es la ansiedad? La ansiedad es una emoción, cuyas manifestaciones o signos se pueden agrupar en tres sistemas de respuesta o tres tipos de signos. Tiene varios sinónimos con los que la gente expresa la experiencia de esta emoción: angustia, inquietud, nerviosismo,...
-Corporales (fisiológicos). Qué ocurre en el cuerpo. Los cambios responden a la llamada respuesta de “Lucha-huida”. Concretamente en varios sistemas corporales. En el sistema cardiocirculatorio: aumento del ritmo corazón. En el respiratorio: respiración rápida, irregular y superficial, sensación de ahogo, presión en el tórax. En el muscular-esqueletal: tensión muscular, temblor, rigidez, espasmos, hormigueo. En el gastrointestinal: molestias digestivas, náuseas, vómitos, diarreas. Cambios también en la piel: rubor facial, sudoración, etc. También mareos y otros. Algunas de estas reacciones se experimentan también en otras emociones y en otras actividades: ira, calor, ejercicio físico, actividad sexual, etc.
-Conductuales. Qué cambios se observan en la conducta, en el comportamiento. Es muy frecuente la hiperactividad y menos frecuente la paralización motriz. Además es posible la conducta compulsiva. Pero, sobre todo: evitación y escape. Evitar o escapar tienen gran importancia para entender la ansiedad y para adoptar las estrategias para su manejo.
Cognitivo-afectivo. Experiencia subjetiva. Sentimiento. Pensamiento. Miedo. Creencias, imágenes, pensamiento. Preocupaciones, exagerada autoconciencia. Concentración, bloqueo del pensamiento,... Atribuciones disfuncionales de lo ocurrido, expectativas negativas. Búsqueda selectiva de información. Sesgos en la memoria: olvidar lo relacionado con la tarea y recordar solamente otras experiencias de ansiedad.
Los tres sistemas de signos son interactivos. Así, la interpretación de las sensaciones corporales aumenta todavía más esas sensaciones y la evitación. Puede haber manifestaciones de los tres grupos, pero puede que no.
De la ansiedad como experiencia común a la ansiedad patológica. Partimos, pues de una experiencia común, de una emoción común, de una especie de reflejo o mecanismo de supervivencia. ¿Cuándo comienza la ansiedad a ser patológica? Es ésta una distinción teórica, pues en la práctica no siempre resulta fácil establecer los límites con claridad. Importancia de la ansiedad no clínica, que no reúne los requisitos. De la ansiedad adaptativa y protectora a la patológica. ¿Qué caracteriza a la ansiedad patológica? Síntomas muy intensos y persistentes, que no corresponden al peligro real. Alteración del funcionamiento ocupacional, social, familiar, sufrimiento o malestar intenso, excluir otras causas: depresión, enfermedad médica, abuso de sustancias, etc. La ansiedad protectora se vuelve hiperprotectora.
Clasificación de los trastornos de ansiedad. Existen varias clasificaciones de los trastornos mentales, que han cambiado y cambian. La actual el DSM-IV acentúa el carácter descriptivo y suprime el término neurosis. Está aceptado por una gran mayoría, aunque se han realizado también algunas críticas. Convergente, coincidente con la CIE-10, de la OMS. Daremos un vistazo rápido a las principales categorías o tipos de ansiedad patológica.
-Crisis de angustia. (O Crisis de pánico). “Pánico” viene del dios griego Pan. Protagonismo de los síntomas corporales. Intenso miedo y malestar, palpitaciones, temblores, sacudidas, náuseas, malestar o dolor torácico, náuseas o molestias abdominales, despersonalización, des-realización, escalofríos, sofocos. Pueden ocurrir en varios trastornos diferentes.
-Trastorno de angustia. Repetidas crisis de angustia, inesperadas. Esto provoca la presencia de miedo anticipatorio.
-Agorafobia. Podría considerarse la típica neurosis moderna. Con o sin trastorno de angustia. Se manifiesta en una evitación de lugares y situaciones en los que el sujeto se encuentra desprotegido. La evitación tiende a extenderse: cines, grandes almacenes, avenidas, transportes públicos, etc. No es ante un lugar concreto, sino ante la sensación profunda de inseguridad.
-Fobia específica. Miedo excesivo e irracional a objetos o situaciones concretas. Con evitación del objeto o situación, o con extrema ansiedad si no se logra evitar. Hay varios tipos: ambientales (tormenta), animales (insectos), situaciones (avión), inyección-heridas.
-Fobia social o ansiedad social. Miedo excesivo o desproporcionado a situaciones de interacción social, o de ejecución. Llega a resultar intolerable la observación por parte de otros, que se percibe como una evaluación negativa. Evitación y síntomas como temblor, rubor facial, palpitaciones, sudoración. El miedo a las situaciones de interacción social, es bastante común. La fobia social puede ser generalizada y no generalizada (restringida: hablar en público). Cuanto más formal es la situación...
-Trastorno de ansiedad generalizada. No está bien definido del todo y es un diagnóstico de carácter residual. Destacan las preocupaciones excesivas, persistentes, difíciles de controlar. Fatiga. Quejas somáticas. Trastornos del sueño. Durante 6 meses.
-Trastorno obsesivo-compulsivo. Obsesiones (pensamientos, imágenes o impulsos intrusivos recurrentes). –No simples preocupaciones- Intento de neutralizar las obsesiones con acciones mentales y conductas. Se reconocen como producto de la propia mente. Compulsiones: conductas repetitivas (lavarse, comprobar, ordenar,...) o actos mentales (contar, repetir ciertas palabras). Malestar subjetivo, pérdida de tiempo, alterar funcionamiento
-Trastorno de estrés postraumático. Reacción a una experiencia negativa especialmente traumática: asalto, catástrofe natural, catástrofe provocada por el hombre, atentado, etc.
-Trastorno de ansiedad secundario. Enfermedad. Sustancias. Algunas enfermedades médicas muestran síntomas de ansiedad. Sobre todo algunas del sistema endocrino. Tiroides. Varias enfermedades médicas mimetizan los trastornos de ansiedad.
Trastorno mixto-ansiedad; Trastornos adaptativo... y también la ansiedad tiene mucha importancia en otros trastornos mentales como la depresión, trastornos de alimentación, hipocondría, trastorno dismórfico corporal.
Varias trastornos de ansiedad mimetizan algunas enfermedades médicas, lo que puede llevar a una posible confusión. Por eso se les ha llamado “Los grandes impostores médicos”.
Las cifras del problema. Existen varios estudios epidemiológicos que recogen datos sobre la frecuencia de los trastornos mentales. Una revisión de la Asociación Canadiense de psiquiatría, publicada en 2006 destacaba la gran variación que existe entre unas encuestas y otras. Según un estudio realizado en Europa en los primeros años de este siglo XXI, ESEMeD, los trastornos de ansiedad son los que tienen mayor índice de prevalencia dentro de los trastornos mentales. Un estudio de la OMS realizado hace pocos años: Prevalencia en 12 meses: 2,4% Shangai a 18,1 USA... (5,8 a 8,8%)... España (5,9); Bélgica (6,9); Italia (5,8); Alemania (6,2), Holanda (8,8). Prevalencia de vida en esos seis países europeos de los trastornos de ansiedad: 26 millones por lo menos. Según el estudio ESEMeD la prevalencia de vida de los trastornos de ansiedad sería de 13,6 (9,5 hombres y 17,5 mujeres y la prevalencia anual o de doce meses sería de 6,4 (3,8 hombre y 8,7 mujeres). (Hay que tener en cuenta que de todos los trastornos de ansiedad el de mayor prevalencia es la fobia específica.)
¿Hay diferencias entre hombres y mujeres en la prevalencia de los trastornos de ansiedad? Sí. Aproximadamente, un hombre por cada dos mujeres. No se conocen exactamente las causas de esta desproporción en la prevalencia. Pueden ser tanto biológicas como psico-sociales. Entre las biológicas: Hormonas. Aunque algunos estudios muestran que los hombres son más reactivos fisiológicamente al estrés que las mujeres. Entre la psico-sociales: relaciones interpersonales (diferente importancia y respuesta: hacia dentro), roles sociales más estresantes, estilo cognitivo más propenso a la rumiación y preocupación. Pero también mayor aceptación social de los miedos y problemas de ansiedad en el caso de los las mujeres.
¿Es frecuente que un trastorno de ansiedad vaya acompañado de otros trastornos? Sí. La comorbilidad o presentación conjuntos de los trastornos de ansiedad es muy frecuente. Aproximadamente, el 75% con otro trastorno de ansiedad o depresión.
¿Cómo se explican la aparición de los trastornos de ansiedad?, ¿cómo se originan? ¿Por qué ocurre este paso de la ansiedad adaptativa a la patológica? La explicación espontánea tiende a atribuirlo a una sola causa. Pero no existe una sola causa o factor, sino un conjunto, en interacción. El informe de la OMS, 2001, habla de factores biológicos + psicológicos + sociales. Explícitamente afirma que es incorrecto y contraproducente no tener en cuenta los tres tipos de factores. No conviene separarlos de forma artificial, pues existe el peligro de no comprender los trastornos; como a veces ocurre.
El modelo explicativo de Vulnerabilidad-Estrés. Es común para otros trastornos mentales y a otras enfermedades. Explica la aparición de un trastorno de ansiedad por la acumulación de “vulnerabilidades” o experiencias que predisponen a ella, que llegarían a su culmen con una experiencia traumática. El que aparezca un trastorno sería el resultado de las vulnerabilidades que tiene el sujeto, activadas por una experiencia o estrés. En realidad el que aparezca o no el trastorno sería el resultado habría que tener en cuenta también los factores protectores. Las vulnerabilidades pueden ser diferente tipo:
-Predisposición genética. A partir de los estudios con gemelos se puede estimar el coeficiente de heredabilidad de los trastornos de ansiedad entre 30%-40% (Menor que en la esquizofrenia y trastorno bipolar). Luego, el ambiente y el aprendizaje explican la mayor parte de la varianza, de la variación en ansiedad. Además, hay que tener en cuenta que esta influencia genética se produce en interacción con el ambiente, no de forma independiente. Para el locus o lugar concreto –qué cromosomas, qué genes- existen varias propuestas, que no es del caso detallar aquí.
-Temperamento y personalidad. Uno de los rasgos más relacionados con los trastornos de ansiedad es el neuroticismo. Pero también la sensibilidad a la ansiedad, la tendencia a centrarse y preocuparse ante las manifestaciones de ansiedad, ante la activación fisiológica que tiene lugar con la ansiedad.
-Aprendizaje asociativo y observacional. La ansiedad es una respuesta aprendida. ¿Cómo se aprende? En primer lugar, por la asociación entre un estímulo aversivo y otro. (Se ha sugerido que este aprendizaje puede estar “preparado” biológicamente). Evitación. Observación. Padres, familia, compañeros... televisión. Cognición (información errónea, predicción de incontrolabilidad, esquemas o formas de organización de la experiencia)
Raíces más profundas. La ansiedad no solo tema de los “psi". “La guerra es una cosa demasiado seria para dejarla en manos de los militares”. Filosofía, literatura, religión, arte, Kierkegaard: autoconciencia lúcida ante libertad y la amenaza del no ser. Los miedos concretos simbolizan amenazas más profundas. Separación, soledad, miedo perder control, confinamiento, ejercicio de la libertad, muerte. Angustia existencial. Falta de referencias. Lou Marinoff: “Más Platón, menos prozac”.
Posibles consecuencias de la ansiedad. Además de sensación interna desagradable, si no es manejada correctamente puede tener un número amplio de complicaciones. Puede, subrayamos puede llevar al: Abuso de sustancias (alcohol, automedicación), alteraciones alimentación, alteraciones sueño (si ocasional... una noche. Si crónica... insomnio), alteraciones sexualidad, depresión, alteraciones de la vida familiar, laboral, social... Costos socioeconómicos. ¿Afecta negativamente la ansiedad al rendimiento? Depende del grado. Ley de Yerkes-Dodson: ansiedad facilitadora y debilitadora. Las consecuencias, a su vez, se pueden volver causas.
Diagnóstico. Excluir la enfermedad médica. Descripción detallada de lo que ocurre, pero no es preciso averiguar el origen concreto o las “causas” concretas.
¿Cuál es el objetivo del tratamiento? No que desaparezca la ansiedad, sino un buen funcionamiento y un nivel razonable de satisfacción personal, una reducción molestias subjetivas. En definitiva, se pretende que el sujeto maneje su ansiedad.
Clases de Tratamientos de los trastornos de ansiedad. Las clases de tratamiento o tipos de intervención son fundamentalmente: Biológicos (fármacos + hierbas), Psicológicos (terapias psicológica), Combinados (biológicos y psicológicos, fármacos y terapias psicológicas). Otros: excepcionales.
Tratamientos biológicos. Son fundamentalmente las sustancias o fármacos contra la ansiedad. La más antigua (y una de las más utilizadas) es el alcohol: a corto plazo, a largo plazo... Fármacos. Históricamente, los primeros fármacos utilizados para los trastornos de ansiedad fueron los barbitúricos. ... Sobre todo, meprobamato
Benzodiazepinas. Ansiedad, insomnio, relajación muscular, anticonvulsivamente. 1960. Clordiazepóxido (librium). alprazolam (trankimazin), Bromazepam (lexatin), lorazepam (orfidal). Las diferentes benzodiazepinas tienen diferencias farmacocinética, pero no farmacodinámicas. Entre los aspectos positivos de está la acción ansiolítica rápida, menos efectos secundarios que los barbitúricos. Pero los aspectos negativos son importantes: sedación no deseada, enlentecer cognición, motor, dependencia (según sujeto, sustancia, dosis), ansiedad rebote y síndrome de abstinencia. En las personas mayores: más caídas.
Azaspironas. Acción sobre la serotonina. Efectos menos rápidos.
Antidepresivos. Gran importancia. Primera línea. ISRS: citalopram (prisdal, seropram), fluoxetina (prozac), paroxetina (seroxat), escitalopram. Venlafaxina (serotonina y noradrenalina). (IMAO. ... ATC)
Betabloqueantes: No son propiamente ansiolíticos. Se utilizan en varios trastornos cardiovasculares. No actúan primariamente sobre la ansiedad, sino que reducen síntomas de la ansiedad o activación, como son los temblores y la aceleración del ritmo cardíaco.
¿Conviene o no conviene utilizar medicamentos? Ni tomarlos sin más, ni excluirlos. Evitar el calvinismo farmacológico como el hedonismo farmacológico. En cualquier caso, no utilizar el sistema de automedicación. Interrumpir.
Hierbas y plantas. Utilizadas desde la más remota antigüedad. Efecto sinergia. Pero también tienen sus problemas. Kava, kava. Hierba de San Juan. Valeriana. Pasiflora... Lúpulo (flores de hembra)... Melissa... Bálsamo de limón.
Tratamientos psicológicos. Existen varios tipos de terapias psicológicas. Las terapias psicodinámicas, la cognitivo conductual, pero también la hipnosis, intención paradójica, humor, terapia de atención plena, EMDR, etc.
Terapias psicodinámicas. Psicoanálisis. Hay que tener en cuenta que el psicoanálisis fue el primero en el estudio y tratamiento de la ansiedad. Freud. Sullivan. Jung. Kohut.
Terapias cognitivo-conductuales. Conductual y cognitiva. Aaron Beck, (por extensión: terapia racional emotiva, de Albert Ellis, o la inoculación de estrés de Donald Meichenbaum. Existe una mediación entre el acontecimiento (lo que se cree que provoca la ansiedad) y la conducta: Cognición. A_B_C. “Los hombres no se perturban por las cosas sino por la opinión que tienen de éstas” (Epicteto). Pensamiento o cognición se entiende en sentido muy amplio: Pensamiento, esquemas, imágenes, atribuciones, expectativas, etc. 1º: comprender relación entre pensamiento y ansiedad.- 2º habilidades para detectar pensamientos automáticos, imágenes y sus consecuencias. 3º alternativas. Perspectiva empírica: comprobación empírica. Centrada en el presente. Las sesiones son o están muy estructuradas y son limitadas en número. Las estrategias y técnicas utilizadas: relajación, restructuración cognitiva, manejo de imágenes, autoinstrucciones. Solución de problemas, entrenamiento en habilidades sociales, etc.
